АКТ обстеження житлово-побутових умов неповнолітнього
АКТ
Обстеження житлово-побутових умов неповнолітнього
«__» _________20__ р.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи членів комісії)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обстежили житлово-побутові умови неповнолітнього (іх)
|
№ |
П.І.Б. дитини |
ДатДата народження |
Місце навчання, роботи |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
1. Місце проживання___________________________________________________________
2. Склад сім’ї (батько, мати, (або особи що їх змінюють), інші члени сім’ї, їх місце роботи)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Загальний заробіток сім’ї за місяць_____________________________________________
4. Житло яке займає сім’я
|
Площа |
Кіль-ть жилих кімнат |
Опалення |
Електропостачання |
|
|
|
|
|
5.Характеристика приміщення __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Характеристика сім’ї, умов, в яких проживає та виховується неповнолітній (я)
( спосіб життя батьків, їх ставлення до виховання дітей, взаємовідносини в сім’ї )
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Висновок обстежувачів про сім’ю та неповнолітнього ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Підписи обстежувачів _________________ ______________________
_________________ ______________________
_________________ ______________________